A gestão das regiões de saúde está inserida em um contexto repleto de complexas relações de poder, tensionada pelos atores envolvidos no processo. A diversidade territorial e os diferentes processos de regionalização no Brasil apontam para a necessidade de respostas sobre a gestão regional. Este estudo analisou a experiência do Estado da Bahia na condução do processo de regionalização das ações e serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) no período de 1960 a 2019, com o objetivo de demonstrar como os arranjos institucionais e políticos influenciam na conformação da descentralização/regionalização. Como metodologia foi desenvolvida uma matriz de análise a partir da dimensão do arranjo político e institucional, utilizando três categorias: capacidade de organização da CIR, enfrentamento às desigualdades regionais e dinâmica política. Para analisar as desigualdades, optou-se em construir um indicador sintético denominado Indicador de Demanda Assistencial em Saúde. Foram pesquisados documentos oficiais, livros, teses, dissertações e artigos. Além de entrevistas presenciais e levantamento de dados estatísticos. Foi possível perceber que a descentralização/regionalização é um processo antigo na Bahia, sobretudo em função da extensão territorial do estado e capacidade institucional da Secretaria. No entanto, a implantação de serviços ocorreu de forma concentrada nas cidades maiores, sobretudo em decorrência das diferenças interregionais, grande número de municípios pequenos e dependentes dos recursos federal e estadual. Sobre a análise das categorias foi possível perceber que o estado assumiu o papel de prestador de serviços, em detrimento do seu papel coordenador da política de regionalização. A organização e funcionamento das CIR, embora em funcionamento e com programações de agendas e com participações dos municípios, esbarra no distanciamento da gestão estadual dos municípios, demonstrando uma fragilidade regional. A inserção dos consórcios públicos no processo regional necessita de reflexões sobre sua atuação em um contexto complexo. As distintas realidades municipais, destaca-se a importância do financiamento do SUS no processo de regionalização e aponta para a necessidade de aprofundamento de pesquisas sobre o financiamento regional. Sobre as desigualdades regionais, foi possível identificar a existências de 3 RAS consideradas menos assistidas pelos serviços e ações de saúde, sendo as de Ribeira do Pombal, Camaçari e Valença. A melhor assistida foi a de Barreiras. A análise das assimetrias regionais é fundamental para um planejamento mais focado na realidade do estado. Sobre a dinâmica política, a trajetória da Bahia na implantação das políticas de saúde foi marcada por enfrentamentos políticos e institucionais e embora haja evidências de melhoras, o fisiologismo ainda se apresenta. O cenário atual brasileiro aponta para a importância de uma agenda de pesquisa sobre o processo de organização do SUS a luz do projeto defendido pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira.